导读：今天来看肖相如老师三期弟子薛晓鹏的实战医案。本文分享了他在临床运用桃核承气汤特异性方证的经验正规股票配资网站。
特异性方证之桃核承气汤证
桃核承气汤经典原文
《伤寒论》第106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
药物组成：桃仁五十个（去皮尖），大黄四两，桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），芒硝二两。
煎服方法：上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。
方解：本方系调胃承气汤加桃仁、桂枝而成。大黄苦寒，芒硝咸寒，功能泻热破结；桃仁活血逐瘀以破蓄血；桂枝辛温，通阳行气；甘草调和诸药。
特异性方证构成要素：少腹急结，其人如狂。
什么是“少腹急结”？
少腹，是小腹的两侧。
展开剩余86%少腹急结，是少腹部有拘急，急迫，结滞不通畅的感觉。
这种感觉以患者的自我感受为主，不是疼痛也不是硬满。
少腹急结肯定是桃核承气汤证，但是少腹或是小腹的硬满或疼痛，或是小腹部触诊，有压痛，或触之腹壁有抵抗者，也是桃核承气汤证。（可见部位不仅仅限于少腹）
案一
患者：刘某，女，68岁。
就诊日期：2022年6月23日。
表现：小腹部憋胀不适数年，多方医治无效，来诊时见：左侧少腹部憋胀不适，触诊疼痛感不明显，口不干，不苦，饮食二便均正常，舌脉均无异常。
诊断：桃核承气汤证。
处方：桂枝15克，大黄8克，桃仁10克，炙甘草8克，芒硝10克（不煎，后放）。
三剂，水煎服，煎好药内芒硝，稍微加热。一日两次温服。
反馈：患者第2天打来电话说服药一次后大便6-7次，问还敢不敢喝，我问腹部憋胀怎么样？家属说腹部憋胀好像减轻了，于是嘱咐患者减量服用。事后回访减量服用后大便次数减轻，腹部憋胀不适的症状消失。
案二
患者：梁某，女，35岁。
初诊：2023年2月19日。
表现：口苦，腹胀（自觉肚子里有气），放屁多，大便不好，费劲，大便不是太干。舌质淡，舌尖红，苔白腻，脉弦。
诊断：少阳病。
处方：小柴胡汤合平胃散加减。
药物：麸炒苍术6克，姜厚朴10克，麸炒陈皮8克，炙甘草4克，醋北柴胡15克，黄芩8克，醋香附6克，醋郁金6克，淡竹叶6克。
三剂，水煎服，一日一剂，分2次温服。
二诊：2023年2月26日。
反馈：服药后腹胀如故，没有效果，口干，喝了水感觉也不解渴，仔细查体，腹胀部位在下腹部（脐以下），按压疼痛感不明显，仔细问诊后，患者曾经做过子宫全切和一侧卵巢切除术。
思考：上次用理气为主的柴胡剂效差，说明不是气滞。患者腹部做过手术，多少会留有血瘀，且伴有下腹部不适，会不会是血瘀？这是否和太阳病不解，热结膀胱之少腹急结很像？只不过太阳病不解，热结膀胱是外邪化热入里，热与血结于膀胱，导致血热和血瘀；而此病人是因手术导致血瘀。需要加大活血的力量。
处方：桃核承气汤合桂枝茯苓丸加减。
药物：桂枝10克，桃仁10克，甘草5克，茯苓6克，牡丹皮10克，赤芍12克，大黄6克（后下），芒硝6克。
三剂，水煎服，煎好药内芒硝，稍微加热，一日两次温服。
反馈：药后第2天打来电话说：当天晚上服药一次后，半夜大便一次，晨起又大便一次，问用不用停药？嘱咐患者减量服用，觉得拉肚子就少喝点药，一天改为一次，或是一天两次，但是药量减半。
2023年3月13日，来给孩子治疗慢性扁桃体炎和腺样体肥大时，患者反馈3剂药吃了5天，腹胀不适基本没啥感觉，放屁也少了，基本痊愈。
2023年8月18日，再次回次访时患者表示已经痊愈。
案三
患者：武某，女，36岁。
就诊日期：2023年4月22日。
表现：大便不好，4到5天一次，大便时需用力，大便干似羊粪蛋，整个下腹部（包括少腹）憋胀不适，用手拍打感觉有气在翻江倒海一样，双手总起汗疱疹（天气热了就容易起），原来一年四季起口疮，最近半年未复发，口不干，不苦，饮食二便正常。舌质淡苔白稍腻，右侧舌苔有少许缺失，左脉细，右脉滑。
诊断：桃核承气汤证。
处方：桂枝10克，大黄8克，桃仁10克，炙甘草6克，芒硝8克。
三剂，水煎服，煎好药内芒硝，稍微加热，一日两次温服。
反馈：第二天患者来电话了说晚上吃了一次药，半夜大便2次，早上吃了一次药又大便两次，问我这个药还敢不敢吃，我说腹胀怎么样？患者说吃一次药，腹部憋胀就好了，由于患者早饭一般不吃，我嘱咐患者中午和晚上饭后服用；调整服用时间后，一天大便5次或是6次。2023年8月2日，回访病人现在大便2天或是3天一次，比以前好多了。
肖老师拓展而来的特异性方证
1.少腹急结，伴随神志症状，桃核承气汤主之。
构成要素：少腹急结，神志症状（对其人如狂的扩展，如发狂，心烦，失眠，健忘）。
2.少腹急结，伴颜面潮红，头痛目胀，吐血，衄血，等血热上冲症状者，桃核承气汤主之。
构成要素：少腹急结，血热上冲的症状。
3.少腹急结，伴头面部痈疽，牙龈肿痛溢脓等上部热毒炽盛表现者，桃核承气汤主之。
构成要素：少腹急结，上部热毒炽盛的症状。
4.少腹急结，伴面赤脚冷，头重脚轻者，桃核承气汤主之。
构成要素：少腹急结，上热下冷症状。
5.下焦疾病如尿路感染，痢疾，前列腺炎，盆腔炎等，见少腹急结者，桃核承气汤主之。
构成要素：少腹急结，下焦部位的疾病。
我自己拓展而来的特异性方证
1.少腹急结，腹部有血瘀者，桃核承气汤主之。
构成要素：少腹急结，下焦部位血瘀（手术后血瘀等）。
2.少腹急结，大便干结不通，便秘者，桃核承气汤主之。
构成要素：少腹急结，大便干结。
关于桃核承气汤服用法的探讨
方后注是“先食温服五合”，由于本证病位在下焦，而且桃核承气汤是下淤血之剂，故需要空腹服药，以求能更好地发挥作用，故云“先食温服”。由于以上三个病案没有原方证病情严重，也没有出现神志的改变，临床症状也不是特别严重，故没有采用空腹服用。
“日三服，当微利”一日服用三次，用后有轻微的腹泻，我觉得每个人对药物反应是不一样的，这就需要我们根据患者的病情来确定药物剂量，然后根据患者服用药物后大便的次数来随时指导患者服用的次数，以免损伤正气。
桃核承气汤临床案例小结
以上3个病例均为女性，均有下腹部憋胀不适的症状，还夹杂其他症状；如果不是抓住了少腹急结这个证，如果不是运用了特异性方证肯定不会有这么好的效果，如果按四诊合参，辨证论治的方法，也很难辨到运用桃核承气汤这个方子。
可见：特异性方证是高于辨证论治和四诊合参的正规股票配资网站。
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